Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Lotsmann

Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА),
НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА,
ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА),
ДОСТИГШЕМУ ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
И ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
ИЛИ ОГРАНИЧЕННОМУ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано | | Место для фотографии (35 мм х 45 мм)
« | | » | | 20 | | г. | |
Начальник | | |

(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)

М.П.

| | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | |
« | | » | | 20 | | г. | |
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека

или попечительство, в пределах квоты, установленной на 20 | | год/без учета квоты

(ненужное зачеркнуть/указать основание, дающее право обратиться за получением разрешения

на временное проживание без учета квоты в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона

от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)  
(фамилия и имя указываются буквами

русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

личность), в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц и год рождения | | 3. Пол |

4. Место рождения  

5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее
время (имел прежде)  

6. Документ, удостоверяющий личность  
(номер и серия документа, кем и когда выдан, в случае,

если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты

этого документа)
7. Национальность | | 8. Вероисповедание |
| (указывается по желанию) | | (указывается по желанию)
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации  

(при наличии судимости указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
« | | » | | 20 | | г. |
| | (подпись)
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
10. Фамилия, имя, отчество (при их наличии)  

(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)
11. Число, месяц, год рождения | | 12. Пол |
13. Место рождения  

14. Место жительства (пребывания)  
(индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
15. Документ, удостоверяющий личность,  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)

16. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (при наличии)  

(серия, номер и дата выдачи)
17. Вид на жительство в Российской Федерации (при наличии)  

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:

(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта

Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
С основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.

(подпись законного представителя)

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы

Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в |
(наименование подразделения
по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)

сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность
для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н
«Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих
и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия
или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».

| (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии)

Заявление принято к рассмотрению « | | » | | 20 | | г.
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):  

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия)^1