МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 19 ноября 2021 г. N 1079н

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ, ВКЛЮЧАЯ

ПРОВЕДЕНИЕ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НАЛИЧИЯ

В ОРГАНИЗМЕ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЛИ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ЛИБО НОВЫХ

ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ,

НА НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ У ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА

БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ

ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ, И ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМОГО ВИРУСОМ

ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ-ИНФЕКЦИИ), ФОРМЫ БЛАНКА И СРОКА

ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА

УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЛИ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА ЛИБО НОВЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ

ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, А ТАКЖЕ ФОРМЫ, ОПИСАНИЯ БЛАНКА

И СРОКА ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О НАЛИЧИИ

(ОТСУТСТВИИ) ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ

ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ

 

В соответствии с пунктом 18 статьи 5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", пунктом 5 статьи 34 Федерального закона от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", подпунктами 5.2.106 и 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608, приказываю:

1. Утвердить:

порядок проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), согласно приложению N 1;

форму бланка медицинского заключения об отсутствии факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ согласно приложению N 2;

форму бланка медицинского заключения о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, согласно приложению N 3.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 июня 2015 г. N 384н "Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний";

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июня 2020 г. N 581н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 июня 2015 г. N 384н "Об утверждении Перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний".

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2022 года и действует до 1 марта 2028 года.

Министр

М.А.МУРАШКО

 

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 ноября 2021 г. N 1079н

ПОРЯДОК

ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ, ВКЛЮЧАЯ

ПРОВЕДЕНИЕ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НАЛИЧИЯ

В ОРГАНИЗМЕ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЛИ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ЛИБО НОВЫХ

ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ,

НА НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ У ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА

БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ

ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ, И ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМОГО ВИРУСОМ

ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ-ИНФЕКЦИИ)

 

1. Медицинское освидетельствование, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов (далее - химико-токсикологическое исследование), на подтверждение наличия или отсутствия у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (далее соответственно - медицинское освидетельствование, инфекционные заболевания), проводится в медицинской организации либо иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, независимо от организационно-правовой формы при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по медицинскому освидетельствованию на наличие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации (далее - медицинская организация), за исключением случаев прохождения медицинского освидетельствования в целях получения документов, указанных в подпункте 5 пункта 2 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 115-ФЗ)

2. Сертификат об отсутствии у иностранного гражданина или лица без гражданства заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (далее - сертификат), оформляется медицинской организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения <2>.

--------------------------------

<2> Пункт 2 статьи 7 Федерального закона от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".

3. В целях организации проведения медицинского освидетельствования в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации на основании установленных законодательством в сфере охраны здоровья полномочий <3> определяют медицинскую организацию, ответственную за организацию и проведение медицинского освидетельствования.

--------------------------------

<3> Статья 13.3 Федерального закона N 115-ФЗ.

4. Медицинское освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия иностранного гражданина и лица без гражданства (их законных представителей), данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

5. Для прохождения медицинского освидетельствования иностранный гражданин или лицо без гражданства представляет в медицинскую организацию, указанную в пунктах 1, 2 или 3 настоящего Порядка (далее - ответственная медицинская организация):

1) документы, удостоверяющие личность, предусмотренные статьей 10 Федерального закона N 115-ФЗ;

2) миграционную карту и ее копию (при наличии) для иностранных граждан и лиц без гражданства, прибывших в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы <6>;

--------------------------------

<6> Статья 13.3 Федерального закона N 115-ФЗ.

3) визу и ее копию (для иностранных граждан и лиц без гражданства, прибывших в Российскую Федерацию в порядке, требующем получения визы).

6. В регистратуре ответственной медицинской организации:

1) на иностранного гражданина или лица без гражданства заполняется медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у) <7>;

--------------------------------

<7> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н и от 2 ноября 2020 г. N 1186н.

2) иностранному гражданину или лицу без гражданства выдается на руки бланк медицинского заключения, подтверждающего наличие или отсутствие факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов (далее - медицинское заключение N 1), в соответствии с формой, предусмотренной приложением N 2 к настоящему приказу (с заполненными строками 1 - 9 в двух экземплярах), а также бланк медицинского заключения, подтверждающего отсутствие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (далее - медицинское заключение N 2), в соответствии с формой, предусмотренной приложением N 3 к настоящему приказу (с заполненными строками 1 - 8 в двух экземплярах);

3) осуществляется информирование иностранного гражданина или лица без гражданства о перечне осмотров врачами-специалистами, медицинских исследований, которые необходимо пройти в рамках медицинского освидетельствования, и медицинских организациях (их структурных подразделениях), в которых проводятся указанные осмотры и исследования.

7. Медицинское освидетельствование включает следующие медицинские исследования и осмотры врачами-специалистами:

1) химико-токсикологическое исследование;

2) проведение исследования крови: определение антител класса IgG к Treponema pallidum методом иммуноферментного анализа и определение антител к Treponema pallidum в реакции пассивной гемагглютинации; определение антител к Treponema pallidum нетрепонемным тестом (РМП);

3) суммарное определение антител классов M, G (IgM и IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 1/HIV 2) и антигена p24 в сыворотке или плазме крови человека;

4) рентгенологическое исследование или компьютерная томография, выполненные в срок не более одного месяца перед медицинским освидетельствованием;

5) бактериоскопическое и культуральное (посевы на твердых и жидких питательных средах) исследование мокроты или другого материала;

6) лабораторное исследование на COVID-19 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот;

7) бактериоскопическое исследование соскоба слизистой оболочки носа (окраска по Циль-Нильсону) (при наличии медицинских показаний);

8) осмотр врачом-фтизиатром (в целях установления наличия (отсутствия) инфекционного заболевания, предусмотренного пунктом 1 Перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, предусмотренного приложением к настоящему Порядку (далее - Перечень);

9) осмотр врачом-дерматовенерологом (в целях установления наличия (отсутствия) инфекционного заболевания, предусмотренного пунктом 3 Перечня);

10) осмотр врачом-инфекционистом (в целях установления наличия (отсутствия) инфекционных заболеваний, предусмотренных пунктами 2 и (или) 4 Перечня);

11) осмотр врачом-инфекционистом или врачом-терапевтом (в целях установления наличия (отсутствия) инфекционного заболевания, предусмотренного пунктом 5 Перечня);

12) осмотр врачом-психиатром-наркологом, устанавливающим факт употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов по результатам проведения химико-токсикологического исследования.

8. Химико-токсикологические исследования биологического объекта (мочи) проводятся в два этапа:

1) предварительные химико-токсикологические исследования, направленные на получение объективных результатов выявления в образцах биологических жидкостей человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов;

2) подтверждающие химико-токсикологические исследования, направленные на идентификацию в образцах биологических жидкостей человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.

9. Предварительные химико-токсикологические исследования проводятся на следующие химические вещества, включая их производные, метаболиты и аналоги: опиаты, каннабиноиды, фенилалкиламины (амфетамин, метамфетамин), синтетические катиноны, кокаин, метадон, бензодиазепины, барбитураты и фенциклидин.

Предварительные химико-токсикологические исследования для выявления наличия в организме освидетельствуемого веществ, указанных в абзаце первом настоящего пункта, проводятся иммунохимическими методами, исключающими визуальную оценку результатов предварительных химико-токсикологических исследований, одновременно на все вещества и не позднее двух часов с момента отбора пробы биологического объекта с применением анализаторов, обеспечивающих регистрацию и количественную оценку результатов предварительных химико-токсикологических исследований путем сравнения полученного результата с калибровочной кривой.

По окончании предварительного химико-токсикологического исследования в случае отсутствия в образце биологического объекта (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов подтверждающее химико-токсикологическое исследование не проводится, за исключением случая, указанного в пункте 10 настоящего Порядка.

По окончании предварительного химико-токсикологического исследования в случае наличия в образце биологического объекта (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов и вне зависимости от их концентрации проводится подтверждающее химико-токсикологическое исследование.

10. Подтверждающее химико-токсикологическое исследование образца биологического объекта (мочи) проводится вне зависимости от результатов предварительного химико-токсикологического исследования в случае выявления в ходе медицинского осмотра врачом-психиатром-наркологом у освидетельствуемого не менее трех из следующих клинических признаков:

1) неадекватность поведения, в том числе сопровождающаяся нарушением общественных норм, демонстративными реакциями, попытками диссимуляции;

2) заторможенность, сонливость или возбуждение;

3) эмоциональная неустойчивость;

4) ускорение или замедление темпа мышления;

5) гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз;

6) инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых;

7) сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз;

8) учащение или замедление дыхания;

9) тахикардия или брадикардия;

10) сужение или расширение зрачков;

11) вялая реакция зрачков на свет;

12) двигательное возбуждение или заторможенность;

13) пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами;

14) неустойчивость в позе Ромберга;

15) ошибки при выполнении координационных проб;

16) тремор век и (или) языка, рук;

17) нарушение речи в виде дизартрии;

18) признаки внутривенного введения средств (веществ), включая следы от инъекций.

11. Срок доставки образца биологического объекта (мочи) в медицинскую организацию, проводящую подтверждающее химико-токсикологическое исследование, не должен превышать десяти рабочих дней с момента отбора образца биологического объекта (мочи).

12. Срок проведения подтверждающего химико-токсикологического исследования не должен превышать трех рабочих дней с момента поступления образца биологического объекта (мочи) в химико-токсикологическую лабораторию.

13. Результаты химико-токсикологических исследований отражаются в справке о результатах химико-токсикологических исследований по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27 января 2006 г. N 40 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ", и представляются в медицинскую организацию, направившую в химико-токсикологическую лабораторию образец биологического объекта (мочи).

По желанию освидетельствуемого медицинской организацией, указанной в пункте 7 настоящего Порядка, ему выдается копия справки о результатах химико-токсикологических исследований.

14. Результаты медицинского освидетельствования, в том числе химико-токсикологического исследования, вносятся в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у).

15. Врач-фтизиатр, врач-дерматовенеролог и врач-инфекционист (врач-терапевт) по результатам проведенного осмотра и медицинских исследований вносят соответствующие заключения в строки 9 - 13 медицинского заключения N 2. Заключения врачей-специалистов заверяются уполномоченным должностным лицом медицинской организации, в которой проведен осмотр.

Врач-психиатр-нарколог по результатам проведенного осмотра и химико-токсикологического исследования в образце биологического объекта (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, при подтверждении отсутствия факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача оформляет медицинское заключение N 1.

16. Сертификат оформляется на основании результатов исследования, предусмотренного подпунктом 3 пункта 7 настоящего Порядка, и осмотра врачом-инфекционистом.

При положительном результате исследования либо в случае, если исследование не проводилось, сертификат не выдается.

17. Уполномоченное должностное лицо ответственной медицинской организации на основании заключений, указанных в строках 9 - 13 медицинского заключения N 2, вносит соответствующее заключение в строку 14 медицинского заключения N 2, заверяет подписью и печатью медицинской организации (при наличии).

18. Один экземпляр медицинского заключения N 2 выдается ответственной медицинской организацией иностранному гражданину или лицу без гражданства под подпись для представления в территориальный орган внутренних дел Российской Федерации, второй экземпляр медицинского заключения N 2 хранится в ответственной медицинской организации.

19. Медицинское освидетельствование, включая выдачу сертификата и медицинского заключения N 2, проводится в срок, не превышающий пяти рабочих дней со дня обращения иностранного гражданина или лица без гражданства в ответственную медицинскую организацию в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка (за исключением случаев, когда в соответствии с настоящим Порядком проводится подтверждающее химико-токсикологическое исследование образца биологического объекта (мочи).

В случае проведения подтверждающего химико-токсикологическое исследование образца биологического объекта (мочи) медицинское освидетельствование, включая выдачу сертификата и медицинского заключения N 2, проводится в срок, не превышающий восемнадцати рабочих дней.

20. Сертификат, медицинское заключение N 1 и медицинское заключение N 2 действительны в течение трех месяцев с даты их выдачи.

Бланк медицинского заключения N 2 является защищенной полиграфической продукцией уровня "В" и должен соответствовать требованиям, указанным в Технических требованиях и условиях изготовления защищенной от подделок полиграфической продукции, утвержденных приказом Министерства финансов Российской Федерации от 29 сентября 2020 г. N 217н.

21. В ответственной медицинской организации осуществляется учет выданных сертификатов и медицинских заключений.

 

Приложение

к Порядку проведения медицинского

освидетельствования, включая проведение

химико-токсикологических исследований

наличия в организме иностранного

гражданина или лица без гражданства

наркотических средств или психотропных

веществ либо новых потенциально опасных

психоактивных веществ и их метаболитов,

на наличие или отсутствие

у иностранного гражданина или лица

без гражданства инфекционных

заболеваний, представляющих опасность

для окружающих, и заболевания,

вызываемого вирусом иммунодефицита

человека (ВИЧ-инфекции), утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 ноября 2021 г. N 1079н

ПЕРЕЧЕНЬ

ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ

ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ

N п/п	Код заболевания по МКБ-10 <1>	Наименование заболевания
1.	A15 - A19	туберкулез
2.	A30	лепра (болезнь Гансена)
3.	A50 - A53	сифилис
4.	B20 - B24	болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
	Z21	бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
5.	U07.1	новая коронавирусная инфекция COVID-19 (вирус идентифицирован)

--------------------------------

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр.

 

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 ноября 2021 г. N 1079н

ФОРМА

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД __________________ Код учреждения по ОКПО _____________
Адрес ___________________________ Лицензия ________________________		Медицинская документация Форма N 001-ИЗ

Медицинское заключение серия ______ N _____ об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________ 2. Дата рождения: число ___ месяц ____ год ____; место рождения ___________________________________________________________ 3. Пол (мужской/женский) __________________________________________________ 4. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________ (N, серия, дата и место выдачи) 5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)

(нужное подчеркнуть) субъект Российской Федерации ____________ район _________________________ город _________________________ населенный пункт ________________________ улица ___________________________ дом _________ корпус ________ квартира ____________ 6. Сведения об имеющемся гражданстве ______________________________________________________________ 7. Страна постоянного (преимущественного) проживания _____________________________________ 8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации _________________________________________________________________________ 9. Дата выдачи медицинского заключения: число ____ месяц ____ год ____ 10. Медицинское заключение: выявлено отсутствие факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов 11. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение: ______________________________________________________________

М.П. (при наличии)

 

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 ноября 2021 г. N 1079н

ФОРМА

Наименование ответственной медицинской организации		Код формы по ОКУД __________________
		Код учреждения по ОКПО _____________
Адрес ___________________________		Медицинская документация Форма N 001-ИЗ
Лицензия ________________________

Медицинское заключение N _____ о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих от "__" ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________ 2. Дата рождения: число ___ месяц ____ год ____; место рождения ___________________________________________________________ 3. Пол (мужской/женский) __________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность
	(N, серия, дата и место выдачи)
5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)
(нужное подчеркнуть) субъект Российской Федерации _______________ район ________________________ город ___________________________ населенный пункт ________________________ улица ___________________ дом _________ корпус ________ квартира ____________ 6. Сведения об имеющемся гражданстве ______________________________________ 7. Страна постоянного (преимущественного) проживания _______________________ 8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации _________________________________________________________________________ 9. Заключение ____________________________________________________________ (отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр
	фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
				"__" _____________________________ 20__ г. (дата освидетельствования)
М.П. (при наличии)
Уполномоченное лицо медицинской организации ______________________________
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
				"__" _____________________________ 20__ г. (дата освидетельствования)
М.П. (при наличии)
11. Заключение ___________________________________________________________ (отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-дерматовенеролог
			фамилия, имя, отчество полностью (при наличии), подпись
				"__" _____________________________ 20__ г. (дата)
М.П. (при наличии)
Уполномоченное лицо медицинской организации
					(должность)
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
				"__" _____________________________ 20__ г. (дата)
М.П. (при наличии)
12. Заключение ___________________________________________________________ (отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-инфекционист
		фамилия, имя, отчество полностью (при наличии), подпись
				"__" _____________________________ 20__ г. (дата)
М.П. (при наличии)
Уполномоченное лицо медицинской организации
					(должность)
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
				"__" _____________________________ 20__ г. (дата)
М.П. (при наличии)
13. Заключение ___________________________________________________________ (отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-терапевт ____________________________________________________________