Author: КонсультантПлюс
Last saved by: ПК

Приложение № 1
к приказу МВД России от 05.09.2023 № 655
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении трудовой деятельности иностранным гражданином
или лицом без гражданства, получившим патент
Настоящее уведомление представляется в

(наименование территориального органа МВД России на региональном и районном уровнях)
1. Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства)
1.1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

1.2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

1.3. Отчество 
(при наличии)

1.4. Гражданство | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

1.5. Дата рождения | | | | | | | | | |
| (число) | (месяц) | (год)

1.6. Документ, удостоверяющий личность | | | | | | | | | | | | | | | |
| (наименование)

Серия | | | | | | | | № | | | | | | | | |

Дата выдачи | | | | | | | | | |
| (число) | (месяц) | (год)

Кем выдан | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

2. Сведения о патенте, на основании которого иностранный гражданин (лицо 
без гражданства) осуществляет трудовую деятельность
Серия | | | | | | | | № | | | | | | | | | | | Дата выдачи | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | (месяц) | (год)
3. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому 
или гражданско-правовому договору

4. Сведения о месте осуществления трудовой деятельности

(населенный пункт, улица, № дома (строения), № комнаты (квартиры, помещения) (при наличии)

5. Трудовая деятельность осуществляется иностранным гражданином (лицом 
без гражданства) на основании:

(нужное отметить

Х

или

V

)

| – трудового договора | | – гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг)

| – гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг), заключенного в устной форме

6. Дата заключения гражданско-правового договора
на выполнение работ (оказание услуг) (указывается
в случае заключения в устной форме)

| (число) | (месяц) | (год)

7. ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | |
8. Сведения о действующем договоре (полисе) добровольного медицинского 
страхования, либо договоре о предоставлении платных медицинских услуг, 
либо действующем полисе обязательного медицинского страхования:

(наименование и реквизиты документа)
Серия | | | | | | № | | | | | | | | | | | |

Дата выдачи | | | | | | | | | |
| (число) | (месяц) | (год)

9. Контактный телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

10. Адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
11. Сведения о заказчике работ (услуг) (указывается в случае заключения гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) в устной форме)
(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства)
иностранного юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/частного нотариуса/физического лица – гражданина Российской Федерации)
(для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи в Едином государственном 
реестре юридических лиц, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц – 
номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный
номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,
для частных нотариусов – номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица – 
наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан,
ИНН, место нахождения (для физического лица – адрес фактического места жительства) работодателя
или заказчика работ (услуг): индекс, субъект Российской Федерации, район, город/населенный пункт,
улица, дом, квартира/офис)

Контактный телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
12. Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или 
представлении поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей 
и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных 
в настоящем уведомлении, подтверждаю
(подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина (лица без гражданства)
« | | » | | 20 | | г.